HIPERCALCEMIA COLOIDAL Y CANCER
(Transcripción y modificaciones por Dr. Horacio Kinast)
DESCRIPCION
La hipercalcemia es el trastorno metabolico mas comun de los relacionados con las enfermedades neoplasicas el cual es potencialmente mortal.
La hipercalcemia ocurre en un porcentaje estimado del 10%-20% de todas las personas con cancer.
Observacion importante
La experiencia clinica en nuestro Instituto nos ha señalado que en realidad, la hipercalcemia se debe a la eliminación -hacia el torrente sanguíneo- de calcio coloidal, derivada del alto requerimiento de calcio iónico por parte del organismo enfermo.
Cuando ello sucede, el organismo recurre a los depósitos de calcio disponibles y retira una molécula de calcio global y de ésta , retira a su vez el 1%, que corresponde a calcio iónico. El remanente ( 99%) es calcio coloidal y queda en el suero sanguíneo. Este es el calcio que aumenta la calcemia y no es reciclable. Su eliminación es a través de los excrementos, saliva, orina y lágrimas originando las sales de calcio conocidas como litiasis (renal,tártaro dentario,calculo salival o lacrimal).
Estan asociados con mayor frecuencia a la hipercalcemia los tumores solidos como los del seno, pulmon, al igual que algunas malignidades hematologicas, en particular (mielomatosis multiple).[1] Aunque un diagnostico temprano seguido de hidratacion y tratamiento con agentes que disminuyen las concentraciones de calcio serico (farmacos hipocalcemicos) puede producir mejorias sintomaticas en el espacio de unos dias, el diagnostico puede complicarse debido a que los sintomas pueden ser insidiosos al comienzo y pueden confundirse con los de muchas enfermedades malignas y no malignas.
Debera enfatizarse, sin embargo, que el diagnostico e intervenciones oportunas no solo pueden salvar vidas a corto plazo, sino que tambien pueden aumentar la contribucion del paciente a apegarse y cumplir con el tratamiento primario y de apoyo y pueden mejorar la calidad de vida.[2]
Cuando un paciente sufre de una malignidad refractaria ampliamente diseminada con la que ya no se persigue una terapia especifica, el paciente deberia tomar en consideracion la idea de suspender la terapia para la hipercalcemia.
Los pacientes y familiares que ya han expresado sus deseos en los topicos relacionados con el final de la vida, esta podria representar una buena oportunidad o modo de morir (cuando se le compara con la posibilidad de una muerte mas prolongada en la que el cancer se expande).
Esta opcion se debe tomar en cuenta mucho antes de se presente la hipercalcemia severa y otros trastornos metabolicos que deterioran el proceso cognitivo, de manera que el paciente pueda involucrarse en el proceso de toma de decision.
Homeostasis de calcio normal
Influencias hormonales
La homeostasis del calcio se mantiene mediante dos hormonas, hormona paratiroides (PTH por sus siglas en ingles) y calcitrol (1,25-dihidroxivitamina D). El PTH regula del calcio ionizado serico minuto a minuto.
La secrecion de PTH es estimulada cuando el calcio ionizado serico circundante disminuye.
La PTH actua sobre los receptores de celulas diana perifericas, incrementando la eficacia de la reabsorcion tubular renal de calcio.
Ademas, el PTH aumenta la resorcion de calcio de hueso mineralizado y estimula la conversion de vitamina D a su forma activa, calcitriol, lo cual posteriormente incrementa la absorcion intestinal de calcio y fosforo.
Las dosis farmacologicas de calcitonina actuan como un antagonico al PTH, disminuyendo el calcio serico y el fosforo, e inhibiendo la reabsorcion osea.
Funcion renal
Los rinones normales y saludables tienen la capacidad de filtrar cantidades grandes de calcio que son posteriormente recuperadas mediante reabsorcion tubular.
Los rinones son capaces de aumentar la excrecion de calcio casi cinco veces para mantener las concentraciones homeostaticas de calcio serico.
Sin embargo, la hipercalcemia puede ocurrir cuando la concentracion de calcio presente en el fluido extracelular agobia los mecanismos compensatorios de los rinones.
Aunque la reabsorcion de calcio esta conectada con la reabsorcion de sodio y fluido en los tubulos renales proximales, ocurre una regulacion clara en los tubulos renales distales principalmente bajo la influencia de PTH.
Los tumores capaces de producir una sustancia similar a la PTH normal, como el peptido relacionado con la hormona paratiroidea, (vea "Mecanismos de hipercalcemia asociada con el cancer", abajo) llevan a los tubulos renales a que incrementen la reabsorcion de calcio.
Bajo estas circunstancias, la hipercalcemia y las concentraciones elevadas de calcio en la orina (hipercalciuria) impiden la reabsorcion de sodio y agua, causando poliuria (una "diuresis de calcio") con perdida subsecuente de volumen de fluido circulante (deshidratacion).
Como consecuencia de la deshidratacion, el flujo sanguineo renal y la tasa de filtracion glomerular disminuyen y la reabsorcion tubular proximal de calcio y la reabsorcion de sodio aumentan lo cual conduce a aumentos ulteriores de concentraciones de calcio serico.
La anorexia, la nausea y el vomito asociados con la contraccion de volumen circulante exacerban la deshidratacion.[3]
La inmovilizacion causada por debilidad y letargia puede exacerbar la resorcion de calcio del hueso.
Los rinones pueden estar irreversiblemente afectados si la concentracion de calcio en el filtrado glomerular excede su solubilidad, resultando en la precipitacion de calcio en los tubulos renales (nefrocalcinosis).
Resorcion osea
En adultos sanos antes de la mitad de su vida, la formacion osea y la resorcion estan en equilibrio dinamico.
Principalmente a traves de la actividad de los osteoblastos (celulas que forman los huesos) y osteoclastos (celulas de reabsorcion osea)
Aunque el 99% del calcio corporal total esta contenido en los huesos, los huesos parecen tener una funcion menor en el mantenimiento diario de niveles de calcio de plasma. El intercambio diario entre los huesos y el fluido extracelular es minimo.[4]
Mecanismos de hipercalcemia asociada con el cancer
La causa fundamental de hipercalcemia inducida por el cancer es el aumento de resorcion osea con la movilizacion de calcio hacia el fluido extracelular y, en segundo plano, la evacuacion inadecuada de calcio renal.
Se han descrito dos tipos de hipercalcemia inducida por el cancer: hipercalcemia osteolitica y la humoral.
La hipercalcemia osteolitica es causada por la destruccion osea indirecta de un tumor primario o metastatico.
La hipercalcemia humoral es mediada por factores circulantes segregados por celulas malignas sin evidencia de enfermedad osea.[5,6]
Actualmente se piensa que la hipercalcemia es causada por la segregacion de factores por celulas malignas que finalmente ocasionan reabsorcion de calcio oseo.[1]
Uno de esos factores es una proteina parecida a la PTH conocida como proteina o peptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) ha sido aislada y caracterizada.
PTHrP es una proteina primitiva que parece tener funciones importantes en el transporte de calcio y en la biologia del desarrollo.
PTHrP Comparte una secuencia parcial de amino acido y homologia de conformacion con PTH normal, se une a los mismos receptores en tejidos diana esqueleticos o renales, y afecta la homeostasis de calcio y de fosfato como lo hace PTH.[6-8]
Se ha encontrado un aumento de los niveles sanguineos de PTHrP en pacientes con tumores solidos, pero no en pacientes con malignidades hematologicas que desarrollan hipercalcemia.[1]
Los factores de crecimiento circulantes tambien pueden mediar la hipercalcemia.
Entre los mediadores potenciales se encuentran el factor transformador de crecimiento alfa y beta (TGF), la interleuquina-1, los factores de necrosis tumoral alfa y beta (TNF) y la interleuquina-6.[9]
Factores potenciadores
La inmovilizacion esta relacionada con un aumento en la reabsorcion de calcio del hueso. La deshidratacion, anorexia, la nausea y el vomito que agravan la deshidratacion reducen la excrecion renal de calcio.
La terapia hormonal (estrogenos, antiestrogenos, androgenos y progestinas) puede precipitar la hipercalcemia.
Los diureticos tiacidicos aumentan la reabsorcion renal de calcio y pueden desencadenar o agravar la hipercalcemia. [10]
Las malignidades hematologicas podrian estimular la resorcion osea osteoclastica mediante la produccion de citokinas como TNF (alfa y beta) y interlukinas 1 y 6, antiguamente conocidas como factores osteoclastas activantes.[4,6,11]
Bibliografia:
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Mundy GR, Ibbotson KJ, D'Souza SM, et al.: The hypercalcemia of cancer: clinical implications and pathogenic mechanisms. New England Journal of Medicine 310(26): 1718-1727, 1984.
Mundy GR: Pathophysiology of cancer-associated hypercalcemia. Seminars in Oncology 17(2, Suppl 5): 10-15, 1990.
Mundy GR, Martin TJ: Hypercalcemia of malignancy: pathogenesis and management. Metabolism 31(12): 1247-1277, 1992.
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Coleman RE: Bisphosphonate treatment of bone metastases and hypercalcemia of malignancy. Oncology (Huntington NY) 5(8): 55-60, 1991.
Warrell RP: Etiology and current management of cancer-related hypercalcemia. Oncology (Huntington NY) 6(10): 37-43, 1992.
INCIDENCIA DE HIPERCALCEMIA SEGUN EL TIPO DE CANCER
Debe dejarse claramente establecido que la hipercalcemia corresponde al calcio coloidal y no al calcio iónico (Nota del CMB Instituto Clínico Kinast & Asociados)
La hipercalcemia ocurre con mas frecuencia en algunas malignidades (p.ej., canceres de celulas escamosas del pulmon, cabeza, cuello y esofago) que en otras. Con cada tipo de enfermedad, la incidencia de hipercalcemia varia considerablemente en series resenadas. La frecuencia de la hipercalcemia en algunos de los trastornos neoplasicos comunmente envueltos, se muestran a continuacion en la tabla 1.
Tabla 1. Incidencia de hipercalcemia segun el tipo de tumor [1]
Tipo de Tumor Porcentaje de Pacientes que
Desarrollan Hipercalcemia
pulmon 27.3%
Senos 25.7%
mieloma multiple 7.3%
Cabeza y cuello 6.9%
primario desconocido 4.7%
linfoma/leucemia 4.3%
renal 4.3%
gastrointestinal 4.1%
Bibliografia:
Lang-Kummer J: Hypercalcemia. In: Groenwald SL, Goodman M, Frogge MH, eds., et al.: Cancer Nursing: Principles and Practice. 4th ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers, 1997, pp 684-701.
MANIFESTACIONES DE LA HIPERCALCEMIA
Hay poca correlacion entre los sintomas de presentacion de hipercalcemia y las concentraciones de calcio serico.
El diagnostico rapido de la hipercalcemia podria resultar complicado, ya que los sintomas no son especificos, y facilmente atribuidos a enfermedades cronicas o terminal [1,2], y pueden por lo tanto complicar.
Sin embargo, la gravedad de los sintomas puede ser, al menos en parte, causada por factores confusos como tratamientos previos del cancer, interacciones entre la condicion de la enfermedad y el farmaco, o patologias comorbidas.
Pocos pacientes experimentan todos los sintomas relacionados con la hipercalcemia (ver la tabla 2 abajo), y algunos pacientes podrian no experimentar ninguno.
Los pacientes con concentraciones corregidas de calcio serico total superiores a 14 mg/dL (>7.0 mEq/L o 3.49 mmol/L) son por lo general sintomaticos.[1]
Se debera de enfatizar que las manifestaciones clinicas estan muy estrechamente relacionadas con la rapidez del comienzo de la hipercalcemia.
Algunos pacientes desarrollan signos y sintomas cuando el calcio se encuentra apenas elevado, mientras que otros con hipercalcemia ya establecida pueden tolerar niveles de calcio serico mayores de 13 mg/dL (>6.5 mEq/L o 3.24 mmol/L) con pocos sintomas.
Las manifestaciones neuromusculares son por lo general mas marcadas entre ancianos que entre individuos jovenes.
Ralston y colaboradores observaron que la indisposicion y la fatiga fueron las quejas mas comunes durante la presentacion del paciente, seguidos (en orden de tasa descendente de frecuencia) por varios grados de falta de sensibilidad, anorexia, dolor, poliuria-polidipsia, estrenimiento, nausea o vomito.[3]
TABLA 2 Frecuencia del sintoma entre los pacientes tratados de hipercalcemia
de neoplasias malignas estratificados por concentraciones corregidas de calcio serico total durante la presentacion[3]
Concentracion de calcio serico
Sintomas <3.5 mmol/L >/= 3.5 mmol/L
sintomas del SNC 41% 80% estrenimiento 21% 25% indisposicion-fatiga 65% 50% anorexia 47% 59% nausea y/o vomito 22% 30% poliuria y/o polidipsia 34% 35% dolor 51% 35%
Las manifestaciones clinicas pueden ser categorizadas de acuerdo a sistemas y funciones corporales.
Sintomas neurologicos
Los iones de calcio desempenan una funcion principal en la neurotransmision. Incrementos en los niveles de calcio reducen la excitabilidad neuromuscular, lo que lleva a una hipotonicidad en los musculos tanto lisos como estriados.
La gravedad de los sintomas esta correlacionada directamente con la magnitud de las concentraciones del calcio serico ionizado e inversamente con su tasa de cambio.
Entre los sintomas neuromusculares se encuentran la debilidad y la disminucion de reflejos profundos en los tendones. (cuadro clásico en los tenistas)
La fuerza muscular se imposibilita y la capacidad muscular respiratoria puede disminuir.
El trastorno del sistema nervioso central se puede manifestar en forma de delirio con sintomas prominentes de cambio de la personalidad, trastornos cognitivos, desorientacion, incoherencia al hablar, y comportamiento psicotico como halucinaciones y delirio.
La obtundacion es progresiva a medida que las concentraciones de calcio se incrementan y puede progresar hasta convertirse en estupor o coma.[1,2]
Los signos neurologicos locales no son comunes, pero se ha documentado que la hipercalcemia aumenta la proteina del liquido cerebroespinal, lo cual se asocia con cefaleas
La cefalea puede empeorarse por el vomito y la deshidratacion.[2]
Se han visto electroencefalogramas anormales en pacientes con hipercalcemia marcada.[1]
Sintomas cardiovasculares
La hipercalcemia esta relacionada con una mayor contractilidad y una mayor irritabilidad miocardicas.
Observación importante del Autor:
El calcio íonico (1%) es el responsable de la fuerza de la contractura cardíaca a través de la estimulación de la actinia o filamento endocárdico. Cuando este falta o es insuficiente se produce la arritmia.
Es en esta parte donde se comete el error terapéutico de administrar bloqueadores de los canales del calcio agravando con ello la causa original de la falla cardíaca.
Los cambios electrocardiograficos se caracterizan por conduccion lenta, incluyendo prolongacion del intervalo P-R, ensanchamiento del complejo QRS, acortamiento del intervalo Q-T, los segmentos S-T pueden estar acortados o ausentes, y el limbo proximal de las ondas T puede tener una inclinacion abrupta y culminar temprano.
La hipercalcemia aumenta la sensibilidad del paciente a los efectos farmacologicos de los glucosidos digitales (p. ej., digoxina).
Cuando las concentraciones de calcio serico exceden 16 mg/dL (>8.0 mEq/L o 3.99 mmol/L), las ondas T se ensanchan, incrementando el intervalo Q-T como efecto secundario.
A medida que aumentan las concentraciones de calcio, pueden desarrollarse bradiarritmias y bloqueo de rama. El bloqueo A-B incompleto o completo puede desarrollarse con concentraciones de suero alrededor de 18 mg/dL (9.0 mEq/L o 4.49 mmo/L) y puede progresar hasta convertirse en un bloqueo cardiaco completo, asistolia y paro cardiaco.[1,2]
Sintomas gastrointestinales
Los sintomas gastrointestinales estan probablemente relacionados con la accion depresiva de la hipercalcemia en el sistema nervioso autonomico y la hipotonicidad resultante de los musculos lisos.
Observación importante del Autor:
El músculo se contrae por la acción del calcio iónico y se relaja por la acción del magnesio
Un aumento de secrecion de acido gastrico a menudo acompana a la hipercalcemia y puede intensificar las manifestaciones gastrointestinales. La anorexia, la nausea y el vomito aumentan a raiz del aumento en el volumen gastrico residual.
El estrenimiento se puede agravar por la deshidratacion que acompana a la hipercalcemia.
El dolor abdominal puede progresar hasta convertirse en constipacion y puede ser confundido con obstruccion abdominal aguda.
Sintomas renales
La hipercalcemia causa un defecto tubular reversible en el rinon que da lugar a la perdida de capacidad de concentracion urinaria y poliuria.
La disminucion en el consumo de fluidos y la poliuria producen sintomas asociados con deshidratacion, incluyendo sed, mucosa seca, disminucion o ausencia de sudor, turgor precario de la piel y orina concentrada.
La reduccion de la reabsorcion proximal de sodio, magnesio y potasio ocurre como resultado de la deplecion de sal y agua causada por deshidratacion celular e hipotension.
La insuficiencia renal puede ocurrir como resultado de la disminucion de filtracion glomerular, una complicacion observada con mayor frecuencia en pacientes con mieloma.
Aunque la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis no estan generalmente asociadas con la hipercalcemia de neoplasia maligna, se pueden precipitar cristales de fosfato de calcio en los tubulos renales para formar calculos renales como consecuencia de una hipercalciuria bien establecida.
Cuando estos ocurren, se debera considerar el hiperparatiroidismo primario coexistente.
Sintomas oseos
La hipercalcemia de neoplasia maligna puede ser el resultado de metastasis osteoliticas o de la reabsorcion osea humoralmente mediada, causando fracturas, deformidades esqueleticas y dolor.
Bibliografia:
Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Seminars in Oncology 17(2, Suppl 5): 16-25, 1990.
Mahon SM: Signs and symptoms associated with malignancy-induced hypercalcemia. Cancer Nursing 12(3): 153-160, 1989.
Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U., et al.: Cancer-associated hypercalcemia: morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated patients. Annals of Internal Medicine 112(7): 499-504, 1990.
EVALUACION DE HIPERCALCEMIA
Evaluacion de laboratorio
Los niveles normales del calcio serico se mantienen dentro de limites restringidos y constantes, aproximadamente 9.0-10.3 mg/dL (= 4.5-5.2 mEq/L o 2.25-2.57 mmol/L en los hombres y 8.9-10.2 mg/dL (= 4.4-5.1 mEq/L o 2.22-2.54 mmol/L) en las mujeres. Para evaluar el calcio serico de forma optima, es crucial el corregir los valores totales del calcio medido del paciente para la hipoalbuminemia (p.ej., albumina serica <4 g/dL). Una de las reglas generales aplicadas para llevar a cabo correcciones aproximadas es la siguiente: por cada gramo por decilitro en que disminuya la albumina serica (<4.0 g/dL), las concentraciones de calcio serico se corrigen anadiendo 0.8mg/dL (o mEq/dL or 0.2 mmol/L, dependiendo de la unidad en la que se informe de calcio) al valor del calcio serico medido. Por tanto si un paciente tuviera un nivel de calcio total de 10.2 mg/dl y una albumina de 3.0 g/dl, uno podria estimar el calcio corregido como de 11.0 mg/dl.
El calcio tambien se une a las globulinas en la sangre. En contraste con la hipoalbuminemia, la hipogamma-globulinemia tiene relativamente poco efecto en la union del calcio a la proteina. La concentracion de calcio serico total puede ser corregida para tomar en cuenta los cambios en globulinas de la siguiente manera: la concentracion de calcio serico total varia directamente por 0.16 mg/dL, 0.08 mEq/L o 0.04 mmol/L con cada cambio de 1 g/dL en la concentracion de globulina. En la practica clinica, los cambios en las concentraciones de globulina serica rara vez producen cambios clinicos significativos en la fraccion de calcio ionizado.
La condicion de acido-base tambien afecta la interpretacion de los valores de calcio serico. Mientras la acidosis disminuye la porcion que esta unida a la proteina, (consecuentemente incrementando la fraccion de calcio ionizado), la alcalosis incrementa la union a la proteina. La concentracion de calcio serico total puede ser corregida para tomar en cuenta los cambios en pH de la siguiente manera: la concentracion de calcio serico total varia inversamente en 0.12 mg/dL, 0.06 mEq/L o 0.03 mmol/L con cada cambio de unidad de 0.1 en pH. En contraste a los cambios en la concentracion de albumina serica, las alteraciones en el pH de la sangre rara vez producen cambios clinicamente significativos en la fraccion de calcio ionizado.[1]
Estudios de laboratorio:
Es importante medir la concentracion de albumina y calcio sericos. Hay otros analisis selectos (como se muestra mas abajo) que pueden resultar utiles en algunos casos:
Concentraciones de urea, nitrogeno y creatinina en la sangre (funcion renal)Paratohormona inmunoreactiva (iPTH)
la concentracion de iPTH aumenta o rara vez permanece normal en la enfermedad hiperparatiroidea; la iPTH disminuye o no se puede detectar tipicamente en la hipercalcemia de una malignidad
peptido relacionado con la paratohormona (PTHrP; si se encuentra disponible)
La concentracion de 1,25-dihidroxivitamina D serica en pacientes con malignidades hematologicas
Otras concentraciones electroliticas sericas (fosfato, magnesio)
Evaluacion del paciente
La evaluacion primaria debe incluir los siguientes puntos:[2,3] Historia:
?Con cuanta rapidez se han desarrollado los sintomas?
Suele haber sintomas de malignidad cuando la hipercalcemia se debe al cancer.
El comienzo rapido de los sintomas es mas tipico de la hipercalcemia de una malignidad que de la hipercalcemia asociada con hiperparatiroidismo y otras enfermedades
?Hay prueba radiografica de enfermedad osea primaria o metastatica?
?Ha sido el paciente tratado, recientemente con tamoxifeno o con esteroides estrogenicos o androgenicos?
?Esta el paciente tomando digoxina?
?Existe una fuente de calcio exogena tal como fluidos intravenosos o nutricion parenteral?
?Esta recibiendo el paciente diureticos tiacidicos, vitaminas A o D o litio?
?Existe una enfermedad concurrente que predisponga a la deshidratacion o a la inmovilidad?
?Existen tratamientos potencialmente eficaces para la malignidad subyacente del paciente?
Estado clinico (consulte la seccion sobre las manifestaciones de hipercalcemia que aparece mas arriba):
neuromuscular (evaluar la fuerza muscular, el tono muscular, la disminucion de reflejos de los tendones profundos)
neurologico (cansancio, apatia, depresion, confusion, desasosiego)
cardiovascular (hipertension, variacion en el EKG, arritmias, toxicidad de digitalis)
renal (poliuria, nocturia, glucosuria, polidipsia)
gastrointestinal (anorexia, nauseas, dolor abdominal, estrenimiento, disminucion de los sonidos intestinales, distencion abdominal)
miscelanea (dolores musculoesqueletales, prurito)
Bibliografia:
Bajorunas DR: Clinical manifestations of cancer-related hypercalcemia. Seminars in Oncology 17(2, Suppl 5): 16-25, 1990.
Calafato A, Jessup AL.: Body fluid composition, alteration in: hypercalcemia. In: McNally JC, Somerville ET, Miaskowski C, et al., Eds.: Guidelines for Oncology Nursing Practice. Philadelphia: WB Saunders Company, 2nd Edition, 1991, pp 397-401.
Coward DD: Hypercalcemia knowledge assessment in patients at risk of developing cancer-induced hypercalcemia. Oncology Nursing Forum 15(4): 471-476, 1988.
MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA
Prevencion
Los individuos que corren el riesgo de desarrollar hipercalcemia pueden ser los primeros en reconocer los sintomas.
Los pacientes deberan se asesorarados sobre las formas en que la hipercalcemia se manifiesta mas frecuentemente y se les debera proveer de pautas aconsejandoles cuando buscar intervencion profesional.
Entre las medidas de prevencion se encuentran el asegurar un consumo adecuado de fluidos (3-4 litros [100-140 onzas de fluido] diarios si no ha sido contraindicado) y el consumo de sal, control de nausea y vomito, animar a los pacientes a que caminen y a que se mantengan generalmente en movimiento, poner atencion a episodios febriles y a usar cautelosamente, o eliminar, farmacos que puedan complicar el control.
Esto incluye farmacos que inhiben la excrecion del calcio urinario o disminuye el flujo de sangre renal, al igual que los medicamentos que contienen calcio, vitamina D, vitamina A, u otros retinoides.[1]
Aunque los intestinos desempenan una funcion en la homeostasis normal de calcio, la absorcion disminuye por lo general en individuos con hipercalcemia, haciendo innecesaria la restriccion de calcio dietetico.
Debe dejarse claramente establecido, que la hipercalcemia corresponde a un tipo de calcio saliente de los tejidos, derivado de la incapacidad biológica de reprocesar el calcio coloidal. Por ello ante una falta de calcio iónico, el organismo retira moléculas de calcio de los diferentes tejidos y recicla solamente el calcio iónico disponible (1% ). La hipercalcemia corresponde al 99% restante (nota del CMB Instituto Clínico Kinast & Asociados)
El manejo habitualde la hipercalcemia
El tratamiento sintomatico de la hipercalcemia se enfoca primero en corregir la deshidratacion y a aumentar la excrecion de calcio renal, seguido de un tratamiento especifico hipocalcemico con agentes que inhiben la absorcion osea (p.ej., calcitonina, bisfosfonatos, nitrato de galio y plicamicina).[2,3]
El tratamiento definitivo es el que trata de manera efectiva la malignidad subyacente a la hipercalcemia.[4] anteriormente se trataba a la hipercalcemia mediante hidratacion agresiva intravenosa isotonica salina seguida de un diuretico.
Esta expansion de volumen y natriuresis, se lleva a cabo para aumentar la circulacion sanguinea renal y optimizar la excrecion de calcio.
Este enfoque no es muy eficaz en la correccion de la hipercalcemia y puede conllevar complicacion por sobrecarga de fluido.
Los fluidos intravenosos deben ser administrados para corregir la perdida de agua ocasionada por la calciuresis y la deshidratacion a causa del vomito.
La administracion de diureticos debera ser restringida a el balancear la descarga de orina en los pacientes que han sido adecuadamente hidratados. [1]
La magnitud de la hipercalcemia y la severidad de los sintomas, es por lo comun la base por la cual se determina si un tratamiento es indicado.
El tratamiento hipocalcemico inmediato agresivo se garantiza en los pacientes con calcio serico total corregido de mas de 14 mg/dL (>7 mEq/L o 3.5 mmol/L).
En los pacientes con concentraciones de calcio serico total corregidas entre 12-14 mg/dL (6-7 mEq/L o 3.0-3.5 mmol/L), las manifestaciones clinicas deberan guiar el tipo de terapia y la urgencia con la que se implementa.[2]
La respuesta al tratamiento se indica por medio de la resolucion de sintomas atribuibles a la hipercalcemia y por medio de la reduccion de concentraciones de calcio serico y por excrecion de calcio urinario y de hidroxiprolina.
Por lo general no se indica el tratamiento agresivo para pacientes con hipercalcemia leve (calcio serico total corregido <12 mg/dL (<6 mEq/L o 3.0 mmol/L).
Las decisiones claras sobre el tratamiento son problematicas para pacientes con hipercalcemia leve y sintomas coexistentes del sistema nervioso central, especialmente, para pacientes jovenes en los que la hipercalcemia es por lo general mejor tolerada.
Es muy importante evaluar otras causas de la alteracion de la funcion del sistema nervioso central antes de atribuirla unicamente a la hipercalcemia.[2]
El tratamiento puede proporcionar una mejoria marcada en los sintomas aflictivos.
La poliuria, polidipsia, sintomas del sistema nervioso central, nausea, vomito, y estrenimiento tienen una mayor probabilidad de ser controlados con exito que la anorexia, malestar y fatiga.
El control del dolor puede ser mejorado para algunos pacientes que logran normocalcemia.[5]
La terapia efectiva para la disminucion de calcio (coloidal) por lo general mejora los sintomas, aumenta la calidad de la vida y puede permitir que los pacientes sean controlados en una situacion de atencion medica subaguda, ambulatoria o domestica.
Despues de haber logrado la normocalcemia, el calcio serico debera ser observado en serie con la frecuencia determinada por la duracion anticipada de respuesta en cualquier regimen hipocalcemico en particular.
Hipercalcemia benigna
(calcio serico total corregido <12 mg/dL (<6 mEq/L o 3.0 mmol/L))
La hidratacion seguida de observacion es una opcion la cual debe tomarse en cuenta en pacientes asintomaticos a punto de ser tratados por tumores que tienen la posibilidad de responder a tratamiento antineoplasico (p.ej., linfoma, cancer del seno, cancer ovarico, carcinoma de cabeza y cuello y mielomatosis).[6]
En pacientes sintomaticos o cuando se espera que la respuesta del tumor ocurra lentamente, la terapia hipocalcemica debera ser implementada para controlar los sintomas y estabilizar la condicion metabolica de los pacientes.
Las intervenciones auxiliares adicionales deberan ser dirigidas al control de la nausea y vomito, alentar movilidad, atencion a episodios febriles y uso minimo de medicamentos sedantes.[6]
Hipercalcemia de moderada a grave
(calcio serico total corregido igual a 12-14 mg/dL (6-7 mEq/L o 3.0-3.5 mmol/L))
La rehidratacion es el primer paso esencial en el tratamiento de hipercalcemia moderada o grave.
Aunque menos del 30% de los pacientes logran normocalcemia con hidratacion sola, el reabastecimiento de fluido extracelular, la restauracion del volumen intravascular y la diuresis salina son fundamentales en la terapia inicial.
La rehidratacion adecuada puede requerir 3,000 a 6,000 mL de cloruro de sodio 0.9% para una inyeccion (solucion salina normal) en las primeras 24 horas para restaurar el volumen del fluido.
La restauracion del volumen normal de fluido extracelular incrementara la excrecion diaria de calcio urinario en 100-300 mg.
La mejoria clinica de la condicion mental, la nausea y el vomito, se hace aparente por lo general en un lapso de 24 horas para la mayoria de los pacientes; sin embargo, la rehidratacion es una intervencion temporal. Si no se anticipan terapias citorreductoras (cirugia, radiacion o quimioterapia), se tienen que usar agentes hipocalcemicos para lograr el control a largo plazo.
Los diureticos tiacidicos aumentan la absorcion tubular de calcio renal y pueden agravar la hipercalcemia.
Por tanto los diureticos tiacidicos estan contraindicados en el paciente con hipercalcemia diureticos del asa (p. ej., furosemida, bumetanida y acido etacrinico) inducen la hipercalciuria al inhibir la reabsorcion de calcio en la rama ascendente del asa de Henle, pero no deberan ser administrados hasta que se logre la expansion de volumen.
De lo contrario, los diureticos del asa pueden exacerbar la perdida de fluidos, reduciendo aun mas la posibilidad de eliminacion de calcio.
Debido a que la eliminacion de sodio y la de calcio estan estrechamente relacionadas durante la diuresis osmotica, los diureticos del asa reduciran los mecanismos de resorcion tubular proximal para obtener calcio, incrementando la excrecion de calcio a 400 a 800 mg/dia.
Dosis moderadas de furosemida, (20-40 mg cada 12 horas,) aumentan la excrecion de calcio urinario inducido por soluciones salinas y son utiles en la prevencion o control de la sobrecarga de fluido en los pacientes rehidratados adecuadamente.
El tratamiento agresivo con furosemida (80-100 mg cada 2-4 horas) es problematico debido a que requiere la administracion concurrente de grandes volumenes de soluciones salinas para prevenir la deshidratacion intravascular.[7]
Esto a su vez requiere un monitoreo hemodinamico intensivo para impedir la sobrecarga de volumen y descompensacion cardiaca asi como mediciones seriales frecuentes de volumen urinario y mediciones de electrolitos para prevenir la hipofosfatemia, hipocaliemia y la hipomagnesemia que ponen la vida en peligro.[6,8]
Inhibicion farmacologica de resorcion osteoclastica osea
A continuacion se describen terapias que pueden inhibir la resorcion osteoclastica osea.
La modalidad mas usada para este proposito es un bifosfonato (como el pamidronato). El uso de otros agentes, como la calcitonina, mitramicina, o nitrato de galio, es menos comun.
Bisfosfonatos --
Los bisfosfonatos son una de las alternativas farmacologicas mas eficaces para el control de la hipercalcemia. Se unen a hidroxiapatita en hueso calcificado, haciendolo resistente a la disolucion hidrolitica por medio de fosfatasas, inhibiendo de esta manera tanto la resorcion osea normal como la anormal.[9]
El tratamiento por bisfosfonatos reduce el numero de osteoclastos en sitios en donde hay resorcion osea activa y pueden prevenir expansion osteoclastica al inhibir la diferenciacion de sus precursores de macrofagos-monocitos.[10]
Los bisfosfonatos tienen efectos variables en otros aspectos de la remodelacion osea tales como la nueva formacion de hueso y mineralizacion. Por ejemplo, el etidronato en dosis clinicamente relevantes (300-1,600 mg/por dia) inhibe la formacion de nuevos huesos y la mineralizacion.[11]
Con el uso prolongado del etidronato, pueden ocurrir osteomalacia y fracturas patologicas. [12,13]
Por lo contrario, el clodronato, el pamidronato y el alendronato son inhibidores 10, 100 y 1000 veces, mas potentes de resorcion osea que el etidronato y son clinicamente utiles en dosis que tienen menor posibilidad de afectar adversamente la nueva formacion osea y la mineralizacion.[14-17]
Los medicos clinicos deberan notar que varios bisfosfonatos pueden ser utiles en el tratamiento de hipercalcemia de neoplasia maligna; sin embargo, unicamente el etidronato y el pamidronato son los unicos biofosfonatos que estan aprobados en los Estados Unidos para el tratamiento de la hipercalcemia.
En un estudio aleatorizado doble ciego se hizo la comparacion de pamidronato con etidronato en el tratamiento de la hipercalcemia relacionado con el cancer, el pamidronato administrado una sola vez en un periodo de 24 horas (dosis de 60 mg), ha demostrado ser mas eficaz con respecto a la reduccion y duracion del calcio serico de la respuesta hipercalcemica que el etidronato a 7.5 mg/kg de peso corporal por dia administrado en un periodo de 2 horas como una infusion intravenosa diaria por 3 dias consecutivos.[18] esto ha llevado a un uso reducido del etidronato.[1]
En el tratamiento de la hipercalcemia moderada (calcio serico corregido <13.5 mg/dL, <6.75 mEq/L o <3.37 mmol/L) 60-90 mg de pamidronato administrados intravenosamente en un periodo de 2-24 horas.[19]
El comienzo de los efectos del pamidronato aparece en 3-4 dias, presentando efectos maximos a los 7-10 dias despues de comenzado el tratamiento. La duracion del efecto puede persistir por 7 a 30 dias.[20]
Se recomienda dejar pasar un periodo de 7 dias antes de volver a administrar el pamidronato para poder evaluar la respuesta completa de la dosis inicial.[19]
Entre los efectos adversos se encuentran aumento pasajero de la temperatura de pocos grados (1 a 2 grados C) que ocurren tipicamente en 24-36 horas despues de la administracion y persisten hasta por 2 dias en hasta 20% de los pacientes.
Otros bisfosfonatos (excepto el clodronato) tambien pueden producir aumento pasajero de la temperatura; la incidencia en el aumento de la temperatura, nausea, anorexia, dispepsia y vomito puede incrementarse por la rapidez de la administracion.[21,22]
Un nuevo ataque de hipofosfatemia e hipomagnesemia puede ocurrir; las anormalidades que ya estaban presentes en los mismos electrolitos pueden agravarse con el tratamiento.
El calcio serico puede caer por debajo de la escala normal, y puede causar hipocalcemia (generalmente asintomatica).
La insuficiencia renal se ha reportado solamente despues de inyeccion rapida de etidronato y clodronato, pero se debera evitar una administracion rapida con todos los bisfosfonatos.[23]
La administracion intravenosa de pamidronato ha sido asociada con respuestas de fase aguda, incluyendo recuentos transitoriamente menores de linfocitos perifericos. Se ha informado de reacciones locales (tromboflebitis, eritema y dolor) en el sitio de infusion.[21]
La calcitonina y la plicamicina tienen un efecto hipocalcemico mas rapido que los bisfosfonatos; sin embargo, el pamidronato tiene varias ventajas sobre las terapias no basadas en bisfosfonatos. En comparacion con la plicamicina, las tasas de respuestas son mayores entre los pacientes tratados con pamidronato. [24]
El pamidronato reduce con mayor frecuencia las concentraciones de calcio serico a indices normocalcemicos que la calcitonina o la plicamicina.[24,25]
Ademas, el efecto hipocalcemico del pamidronato esta relacionado con la dosis y se sostiene despues de administracion repetida y por lo general persiste por periodos mas largos que los producidos por terapias a base de calcitonina o plicamicina.[20]
el Pamidronato no tiene los efectos toxicos renales, hepaticos y de plaquetas asociados con la plicamicina.
Calcitonina
La calcitonina es un hormona peptidica secretada por celulas especializadas en la tiroides y paratiroides.
Su sintesis y secrecion normalmente aumentan en respuesta a las altas concentraciones de calcio ionizado serico la calcitonina se opone a los efectos fisiologicos de PTH en la reabsorcion del calcio tubular renal y oseo; sin embargo, no se sabe si la calcitonina tiene una funcion importante en la homeostasis de calcio.
No obstante, la calcitonina inhibe rapidamente la reabsorcion de calcio y fosforo del hueso y disminuye la reabsorcion de calcio renal. La calcitonina que se deriva del salmon es mucho mas potente y tiene una duracion de actividad mas larga que la hormona humana. La dosis inicial se administra a 4 IU/kg de peso corporal por dosis, administrada subcutanea o intramuscularmente cada 12 horas. La dosis y el horario de administracion pueden aumentarse de forma escalonada despues de 1 o 2 dias a 8 IU/kg cada 12 horas y finalmente a 8 IU/kg cada 6 horas si la respuesta a las dosis bajas no es satisfactoria.
Desafortunadamente, la taquifilaxia ocurre comunmente. Con el uso repetido, el efecto hipocalcemico beneficioso de la calcitonina disminuye, inclusive en los limites superiores recomendados de dosis y horarios, de modo que su efecto de reducir el calcio dure por tan solo algunos dias.
En aquellos pacientes que responden a la calcitonina al combinarse esta con bisfosfonatos puede acelerar el comienzo y la duracion de la respuesta hipocalcemica, debido a la accion rapida de la calcitonina (2-4 horas).[26,27]
La calcitonina es por lo general bien tolerada; entre los efectos adversos se encuentran nausea leve, dolor transitorio abdominal de calambres y rubor cutaneo. La calcitonina es mas util dentro de las primeras 24-36 horas de tratamiento de hipercalcemia grave y debera usarse en conjunto con agentes mas potentes pero de accion mas lenta.
Plicamicina
La plicamicina (tambien llamada mitramicina) es un inhibidor de la sintesis del osteoclasto de RNA. Se ha demostrado que inhibe la resorcion osea in vitro y es clinicamente efectiva en la presencia o ausencia de metastasis oseas.
El comienzo de la respuesta ocurre dentro de 12 horas despues de una sola dosis intravenosa de 25-30 microgramos/kg de peso corporal administrada en forma de infusion corta de 30 minutos o mas larga. La respuesta maxima, sin embargo, no ocurre sino hasta 48 horas despues de la administracion y puede persistir por 3-7 dias o mas despues de la administracion.
Se pueden administrar dosis repetidas para mantener el efecto hipocalcemico de la plicamicina pero no deberan ser administradas con una frecuencia mayor de 48 horas para asi determinar el efecto maximo de disminucion de calcio producido por dosis previas.[28]
Dosis multiples pueden controlar la hipercalcemia por varias semanas, pero generalmente ocurre hipercalcemia de rebote sin tratamiento definitivo contra la malignidad subyacente.[29]
Aunque el tratamiento de una sola dosis para hipercalcemia es por lo general bien tolerado, produciendo pocos efectos adversos, [30] se ha informado de disfibrinogenemia, [31] y nefrotoxicidad [32] despues de dosis unicas (20-25 microgramos/kg).
La administracion intravenosa rapida esta asociada con nausea y vomito.[29] Las dosis elevadas y repetidas predisponen a trombocitopenia, un trastorno cualitativo de las plaquetas que puede asociarse con una diatesis de sangrado, aumento pasajero de transaminasas hepaticas, nefrotoxicidad (menos eliminacion de creatinina, aumento de creatinina serica y BUN, deshecho de potasio y proteinuria), hipofosfatemia, un sindrome que se asemeja a la influenza, reacciones dermatologicas y estomatitis.[29,32-37]
Nitrato de galio
El nitrato de galio fue desarrollado como agente antineoplasico que por coincidencia demostro producir un efecto hipocalcemico. El nitrato de galio interfiere con una bomba de protones de adenosina dependiente de la trifosfatasa en la membrana osteoclasto. Esto ocasiona un deterioro en la acidificacion del osteoclasto y la disolucion de la matriz osea subyacente.[1] Se ha demostrado que el nitrato de galio es superior al etidronato en el porcentaje de pacientes que alcanzan normocalcemia y en la duracion de normocalcemia.[38] Entre las desventajas de su uso se encuentran un horario continuo de infusion intravenosa por 5 dias (200 mg/metro cuadrado de la superficie corporal/dia)[6] y el potencial de nefrotoxicidad, particularmente cuando se usa concurrentemente con otros farmacos potencialmente nefrotoxicos (p.ej., aminoglicosidos y anfotericina B)[1]
El nitrato de galio tambien se ha administrado por inyeccion subcutanea diaria para prevenir la resorcion osea y mantener la masa osea en pacientes con mielomatosis.[39]
Otras terapias para la hipercalcemia
Glucocorticoides
Los glucocorticoides tienen eficacia como agentes hipocalcemicos principalmente en tumores que responden a los esteroides (p.ej., linfomas y mieloma) y en pacientes cuya hipercalcemia esta asociada con un aumento de sintesis o consumo de vitamina D (sarcoidosis e hipervitaminosis D).[40-42] Los glucocorticoides aumentan la excrecion de calcio urinario e inhiben la absorcion gastrointestinal de calcio mediada por vitamina D. Sin embargo, la respuesta es por lo general lenta; pueden transcurrir de 1-2 semanas antes de que las concentraciones de calcio serico disminuyan. La hidrocortisona oral (100-300 mg) o su equivalente glucocorticoide pueden ser administrados diariamente; no obstante, las complicaciones relacionadas con el uso de esteroides por largo tiempo limitan su utilidad inclusive entre pacientes que responden.
Fosfato
El fosfato ofrece un tratamiento cronico oral minimamente efectivo para la hipercalcemia leve o moderada. Su utilidad es mayor despues de la reduccion inicial exitosa de calcio serico con otros agentes y se debera reservar probablemente para los pacientes que son hipercalcemicos e hipofosfatemicos al mismo tiempo. El tratamiento usual es de 250 a 375 mg por dosis administrada cuatro veces diariamente (1-1.5 g fosforo elemental/dia) para minimizar la posibilidad de desarrollar hiperfosfatemia.[43] La administracion supranormal de fosfato resulta en la disminucion de la eliminacion de calcio renal y supuestamente disminuye las concentraciones de calcio serico al precipitar calcio en huesos y tejidos blandos.[44,45] La precipitacion de calcio afuera del esqueleto en los organos vitales puede tener consecuencias adversas y es especialmente significativa despues de la administracion intravenosa.[6,46,47] La administracion intravenosa de fostato produce un declive rapido en las concentraciones de calcio serico pero se usa rara vez debido a que existen agentes de antiresorcion que son mas seguros y eficaces para tratar la hipercalcemia potencialmente mortal (calcitonina y plicamicina). La hipotension, la oliguria, la insuficiencia del ventriculo izquierdo y muerte repentina pueden ocurrir como resultado de administracion intravenosa rapida. Entre las contraindicaciones para el fosfato se encuentran la normofosfatemia, la hiperfosfatemia y la insuficiencia renal. El fosfato oral debera ser administrado en la menor dosis posible para mantener concentraciones de fosforo menores de 4 mg/dL 1-2 horas despues de la administracion.
El uso de fosfatos esta limitado por la tolerancia individual de cada paciente y la toxicidad; de 25%-50% de los pacientes no puede tolerar los fosfatos orales.[8]
La diarrea inducida por los fosfatos orales puede ser inicialmente ventajosa en los pacientes que han experimentado estrenimiento secundario a hipercalcemia; es el efecto adverso que predomina y que limita la dosis para la terapia oral y con frecuencia previene el escalar a dosis mayores de 2 g fosfato neutral por dia.[6]
Nota del Autor :
Debe recordarse que el exceso de fosfato circulante produce la lesión hepática conocida como " Hígado Graso"
Dialisis
La dialisis es una opcion para la hipercalcemia que esta complicada por insuficiencia renal. La dialisis peritoneal con fluido dializado libre de calcio puede remover 200-2000 mg de calcio en 24-28 horas y disminuir la concentracion de calcio serico de 3-12 mg/dL (1.5-6 mEq/L o 0.7-3 mmol/L). La eliminacion de calcio ultrafiltrable puede exceder la de la urea con intercambios de dializado libre de calcio de 2 L cada uno cada 30 minutos.[48] La hemodialisis es igualmente efectiva.[49,50] Debido a que se pierden grandes cantidades de fosfato durante la dialisis y la perdida de fosfato agrava la hipercalcemia, el fosfato serico inorganico debera ser medido despues de cada sesion de dialisis y se debera anadir fosfato al dializado durante el siguiente intercambio de fluido o a la dieta del paciente.[51] Se recomienda, sin embargo, que el reemplazo de fosfato se limite a la restauracion de concentraciones de fosfato serico inorganico al nivel normal y no arriba de lo normal.[43]
Inhibidores de la sintesis de la prostaglandina
Los inhibidores de la sintesis de prostaglandina tales como los farmacos antiinflamatorios no esteroides, pueden tener alguna eficacia en el manejo de la hipercalcemia inducida por cancer. Las prostaglandinas de serie E median la resorcion osea. A pesar de evidencia experimental, sin embargo, la aspirina y otros farmacos no esteroides han demostrado solo tasas modestas de respuesta clinica en el control de la hipercalcemia. Para los pacientes que no responden o que no pueden tolerar otros agentes, se puede administrar aspirina para producir una concentracion de salicilato serico igual a 20-30 mg/dL o se pueden administrar 25 mg de indometacina en forma oral cada 6 horas.[52-55]
Cisplatino
El calcio serico se normalizo en una media de 34 (escala: 4-115) dias en nueve de 13 pacientes con varios tumores solidos administrandoseles cisplatino a 100 mg/metro cuadrado de area de superficie corporal intravenosamente en un periodo de 24 horas. Los pacientes volvieron a ser tratados con una frecuencia de hasta cada 7 dias, si asi se estimaba necesario, para mantener concentraciones de calcio serico menores de 11.5 mg/dL (<5.75 mEq/L o 2.87 mmol/L). Cuatro de siete pacientes respondieron al tratamiento repetido. Los que respondieron lograron una diferencia estadisticamente significativa en los niveles de calcio serico de la linea de referencia en el decimo dia despues del tratamiento, lo cual continuo de alli en adelante. Las medidas en serie del tumor revelaron que la respuesta hipocalcemica no tuvo correlacion con la reduccion del tumor; no hubo respuesta antitumoral que se pudiera detectar en ninguna enfermedad medible o evaluable.[56]
El manejo farmacologico en el futuro es probable que combine inhibidores osteoclasticos con terapia citotoxica o endocrina.[9]
Educacion para el paciente y la familia
La hipercalcemia compromete la calidad de vida y puede ser mortal si no se reconoce y trata a tiempo, a los individuos que corren el riesgo de padecerla y a las personas a cargo de su cuidado se les debera hacer saber que esta es una posible complicacion de su enfermedad.
Los pacientes y sus parejas deberan ser asesorados en cuanto al tipo de sintomas que pueden ocurrir, las medidas de prevencion, los factores agravantes y cuando buscar asistencia medica.[57] Se les debe ensenar medidas para disminuir los sintomas de hipercalcemia como, por ejemplo, el mantenimiento de la movilidad y el asegurar una hidratacion adecuada.
Apoyo terapeutico
A pesar del desarrollo alentador en el manejo farmacologico, las implicaciones pronosticas relacionadas con la hipercalcemia siguen siendo relativamente precarias.
Solo de los pacientes para quienes es posible una terapia anticancer eficaz se puede esperar que experimenten una supervivencia mas larga.
Es necesario prevenir o reconocer y controlar los efectos adversos de la terapia.
El exceso de liquidos y el desequilibrio electrolitico pueden ocurrir durante la terapia inicial.
Las concentraciones de sodio, potasio, calcio, fosfato y magnesio sericos pueden disminuir marcadamente.
Nota del Autor :
Los niveles electroliticos deberan observarse por lo menos diariamente, y los signos clinicos y sintomas deberan evaluarse por lo menos cada 4 horas al implantar tratamientos de hidratacion o de farmacos hipocalcemicos especificos.
El control de los sintomas de hipercalcemia es crucial.
La prevencion de lesiones accidentales o infligidas por el mismo paciente como consecuencia de un estado mental alterado del paciente, es una prioridad durante el control agudo.
Hasta que no disminuya el calcio serico (solamente calcemia), podran ser necesarias intervenciones farmacologicas adicionales para controlar la nausea, vomitos y estrenimiento.
Se debe evaluar toda exacerbacion aguda y severa o desarrollo de nuevos dolores de los huesos en busca de fracturas patologicas.
Muchas instituciones de atencion medica establecen medidas de precaucion de fracturas en los pacientes con enfermedad metastatica de los huesos.
Entre estas se encuentran el manejo delicado al mover o trasladar a los pacientes y estrategias para la prevencion de caidas.
Se recomienda que se hagan ejercicios con pesas asi como ejercicios fisicos de movilidad maxima.
El apoyo terapeutico en las etapas terminales consistira en medidas de alivio tanto para el paciente como para sus allegados.
Los cambios mentales y de comportamiento pueden ser especialmente perturbadores para los miembros de la familia.
Manejo Psicosocial
Se establece un sistema de manejo que sirva de apoyo ante el delirio, la agitacion y los cambios mentales de los pacientes con hipercalcemia.
El tratamiento principal de la hipercalcemia y/o su etiologia subyacente eventualmente conduciran a la resolucion de los cambios del estado mental en la mayoria de estos pacientes.
Algunos pacientes van a presentarse con cambios en el estado mental clinicamente importantes y perturbadores, agitacion o delirio los cuales requieren de control (ver el documento de PDQ sobre el Delirio).
La experiencia clinica avala el uso de los medicamentos neurolepticos tales como el haloperidol (0.5-5.0 mg administrado intravenosamente u oralmente de dos a cuatro veces al dia) solos o en combinacion con benzodiacepinas (p. ej., 0.5-2.0 mg de lorazepam administrado intravenosamente u oralmente de dos a cuatro veces al dia) son eficaces en el control de la agitacion y la confusion; esto aumenta la tranquilidad del paciente y de la familia y permite que se establezcan terapias primarias con mayor facilidad.
El uso de benzodiazepinas en estas situaciones debera reservarse para los casos en los que la meta principal de la intervencion es la sedacion (y no la mejoria del estado mental).
La relacion entre el estado mental y los niveles del calcio serico es variable.
Algunos pacientes no manifestaran ninguna mejora en el estado mental hasta algunos dias, una semana o mas, despues de que los niveles de calcio serico esten en el rango normal; otros mostraran mejoria, antes que los valores de laboratorio se nivelen.
Muchas veces, el letargo es un sintoma de presentacion de la hipercalcemia. Tales pacientes son percibidos erroneamente como deprimidos por miembros de la familia (y por el personal medico en algunas ocasiones) antes de que la etiologia real de los cambios en el estado mental se llegue a conocer.
El diagnostico diferencial es por lo general directo en cuanto a que muchos de estos pacientes careceran de los sintomas cognitivos o ideacionales de un trastorno del estado de animo (desesperacion, impotencia, sentimientos de culpa, inutilidad o pensamientos de suicidio) y en cambio tendran una apariencia principalmente letargica y apatica, mientras que los examenes formales del estado mental revelaran deficiencias cognitivas.
Esta es una decision importante a tomar ya que la introduccion de drogas antidepresivas durante un episodio organico confuso, puede empeorar el estado de confusion.
Tabla 3. Manejo de la hipercalcemia
1. Corregir la deshidratacion debida a calciuresis y vomitos con hidratacion por medio de solucion salina isotonica.
2. Prevenir o manejar el exceso de fluidos con aproximadamente 20 o 40 miligramos de un diuretico como furosemida cada 12 horas.
3. Tratar la hipercalcemia con uno de estos agentes:
de 60 a 90 miligramos de pamidronato por via intravenosa en un periodo de 2 a 24 horas.
cuatro unidades internacionales por kilogramo de calcitonina por via subcutanea o intramuscular cada 12 horas.
entre 25 y 30 ug/kg de plicamicina por via intravenosa en un periodo de 30 minutos
200 miligramos de nitrato de galio por metro cuadrado por dia administrado por via intravenosa en un periodo de 24 horas durante 5 dias consecutivos
4. Ofrecer educacion para el pacietne y su familia
Senales y sintomas de hipercalcemia que se deben mencionar al proveedor de atencion medica:
letargo
cansancio
confusion
perdida del apetito
nausea o vomitos
estrenimiento
sed excesiva
- Medidas preventivas
mantener la movilidad
asegurar la hidratacion adecuada
5. Ofrecer apoyo terapeutico
proteger de lesion
evitar fracturas
controlar los sintomas relacionados (p.ej., nauseas, vomitos, estrenimiento)
6. Manejo de los cambios en el estado mental:
haloperidol: 0,5 - 5 miligramos por via intravenosa o po de 2 a 4 veces al dia para la agitacion o la confusion
benzodiacepinas como el loracepam: 0,5 - 2 miligramos cada 4 o 6 horas segun sea necesario como sedante
Pronostico
La hipercalcemia por lo general se desarrolla como una complicacion tardia de la malignidad; su aparicion tiene un significado pronostico grave.
Todavia no esta claro, sin embargo, si la muerte esta relacionada con una crisis hipercalcemica (hipercalcemia no controlada o recurrente progresiva) o con enfermedad avanzada.
En la actualidad los agentes hipocalcemicos disponibles tienen poco efecto en la disminucion de las tasas de mortalidad entre los pacientes con hipercalcemia de neoplasia maligna.
Aunque existe desacuerdo entre los investigadores que han evaluado la supervivencia entre pacientes con hipercalcemia relacionada con cancer,[58-61] se ha observado que el 50% de los pacientes con hipercalcemia mueren en un lapso de 1 mes y el 75% en un lapso de 3 meses despues de empezado el tratamiento hipocalcemico.
En el mismo estudio, se encontro que los pacientes con hipercalcemia que respondieron al tratamiento antineoplasico especifico presentaron una ventaja en la supervivencia ligeramente mayor sobre los que no respondieron. Entre otras variables pronosticas que mostraron una correlacion con una mejor duracion de supervivencia, se encuentran la concentracion de albumina serica (correlacion directa), concentraciones de calcio serico despues de tratamiento (correlacion inversa), y la edad (correlacion inversa).[5]
En contraste con su modesto efecto en la supervivencia, Ralston y colaboradores observaron tasas de respuesta marcadas pero diferenciales despues de los tratamientos hipocalcemicos como un factor del tipo de sintoma.
Las mejorias mas substanciales ocurrieron en los sintomas relacionados con las funciones renales y del sistema nervioso central,( nausea ,vomito y estrenimiento). Los sintomas de anorexia, malestar y fatiga mejoraron, pero menos completamente.[5]
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Date Last Modified: 07/1999
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